Родовая травма у детей.
Статья о недооценке механической травмы в родах. Будет интересна умным мамам, которые привыкли думать сами, врачам акушерам-гинекологам, детским неврологам, остеопатам, мануальным терапевтам, педиатрам, ортопедам.

Роды и перинатальный период – время, когда на ребёнка оказывает действие комбинация травмирующих факторов: механических, химических, биологических. Естественные роды сопровождаются действием механических факторов: сдавление тканями родовых путей, сдавление, потяг при родовспоможении, применении родовспомогательных мероприятий, сдавление шеи пуповиной при её обвитии с развитием асфиксии, закрытие дыхательных путей водами; химических факторов – действие лекарств, вводимых матери. Перинатальный период опасен действием биологических факторов, вызывающих воспалительные заболевания (внутриутробная инфекции).

Гипоксия и инфекция

Основными причинами нарушений у новорожденного ребёнка судя по выпискам из роддомов следует считать два состояния: «гипоксическое повреждение» и «внутриутробная инфекция». Оба термина не выдерживают никакой критики, и обоими терминами может быть оправдана любая неврологическая симптоматика ребёнка.

Признаком гипоксии при обследовании головного мозга считаются кровоизлияния в головной мозг, особенно перивентрикулярные и внутрижелудочковые, что объясняется особенностями строения незрелого мозга (М.А. Пальцев, Н.М. Аничков, 2001), а именно нахождение зародышевой матриксной зоны непосредственно под эпендимой желудочков головного мозга.

Зародышевый слой имеет густую сеть капилляров при очень скупом глиальном окружении, в то время, когда у взрослого человека количество глиальных клеток в десятки раз (10-50) превосходит количество нейронов.

Возможно это и так, но эти анатомические особенности никак не исключают действие механических травмирующих факторов, которые могут также вызывать условия для появления кровоизлияний – и при воздействии на голову, и при воздействии на шею. В последнем случае приводящим к повышению давления в черепе или вызывающим другие патологические эффекты механической асфиксии.

Внутриутробная инфекция

Поводом установить диагноз «Внутриутробная инфекция» служит любой признак, указывающий на наличие возбудителя в матери. Но, любое ли нахождение микроорганизма в макроорганизме можно считать заболеванием? В настоящее время выделена (Monif Gilles, Druzin Maurice и другие) группа инфекций достоверно приводящих к стойким нарушениям у ребёнка, получившая поэтичное название STORCH:

S – Сифилис

T – Токсоплазмоз

O – (others – другие) другие инфекции

R – Краснуха

C – Цитомегаловирус

H – Герпес

К «Others» (другие) безусловным антенатальным возбудителям относят вирусы: Коксаки, гепатита В, аденовирус 7, ВИЧ; бактерии: листерии, трепонемы, микобактерии, хламидии; простейшие — плазмодии; грибы Кандида и другие.

При этом анализ статистических данных показывает частоту клинически выраженных форм внутриутробных инфекций всего 0,5-1% при своевременных родах и до 16% при преждевременных (А.Я. Сенчук, З.М. Дубоссарская, 2005).

100% травматизация

Чрезвычайно редко в медицинских документах фигурируют механические травмы ребёнка, хотя по меткому выражению отечественного акушера М. Д. Гютнера (Родовой акт и черепные травмы новорожденных, Л.: Мед-гиз;1945) родовые травмы нервной системы новорожденных являются «самым распространённым народным заболеванием».

Родовая травма челюстно-лицевой области по литературным данным (М. П. Водолацкий, В. М. Водолацкий. Повреждения челюстно-лицевой области при родах и их последствия – ЭЛБИ-СПб, 2009) встречается в 25% случаев родов, а при проведении некоторых родовспомогательных мероприятий до 100% случаев, например, при вакуум-экстракции.

Вакуум-экстракция и щипцы

Применение вакум-экстрактора по мнению многих авторов (Nilsen, 1984; Gajewska, 1985; Fall, 1986) нецелесообразно ввиду большой травматичности способа. Наложение акушерских щипцов также является травматичным для ребенка и по данным М. П. Водолацкого и В. М. Водолацкого встречаются в 65% случаев такого способа родовспоможения.

Повреждения формируются и при наложении щипцов на голову, и при выведении плода щипцами – за счет увеличения силы сжатия головки ложками щипцов (Савватеев К. Н., 1986, Rydcn, 1986).

Ю. И. Бродский (Украина) в НИИ нейрохирургии изучил неврологические особенности детей, рожденных при вакуум-экстракции и наложении акушерских щипцов и пришел выво­ду: неврологические осложнения при вакуум-экстракции оказались намного выраженнее чем при использовании щипцов.

Кроме вакум-экстрактора и акушерских щипцов достаточно травматичным является и применение бинта Вербова и способ выжимания плода по Кристеллеру. После применения этих методов повреждения челюстно-лицевой области встречалось в более трети случаев.

Травматичным для лица оказалось и пособие Морисо-Левре, при котором происходит тракция за нижнюю челюсть с введением первого пальца акушера в рот. При этом формировалось повреждение мыщелкового отростка нижней челюсти с проявлениями по типу переднего вывиха нижней челюсти у взрослых. Такое повреждение отмечалось в 66% случаев проведения пособия Морисо-Левре.

По данным литературы (М. П. Водолацкий, В. М. Водолацкий, Повреждения челюстно-лицевой области при родах и их последствия – ЭЛБИ-СПб, 2009) медикаментозная стимуляция родовой деятельности, способствующая ускорению прохождения плода по родовым путям так же увеличивает риск повреждения лица и регистрировалась в 26% случаев.

Морфология

Структура повреждений лица при родах представлена кровоизлияниями, ранами, ссадинами, деформациями лицевого скелета и мягких тканей лица, а клинически проявляется неврологическими нарушениями: парезами, параличами, косоглазием, срыгиванием, кривошеей, задержкой речевого развития и другими, включая отдалённые: сколиоз, дисплазия тазобедренного сустава, плоскостопие, вальгусные постановки стоп и др.

В литературе по изучению повреждений от акушерских щипцов указываются разнообразные травмы глаз: кровоизлияния в глаза, вывих глазного яблока, кровоизлияния в заглазничную клетчатку, разрыв и надрыв зрительного нерва, повреждения мягких тканей головы ввиде кровоизлияний, ссадин, ран, повреждений ушных раковин и лицевого нерва.

По мнению Ратнера А. Ю. избежать повреждения лицевого нерва при наложении акушерских щипцов нельзя даже при самой совершенной технике наложения щипцов.

Небезопасными для головы могут быть и роды без активного родовспоможения. По литературным данным деформация лица и головы встречается у 10% новорожденных. По данным Гуревич П. С., Осипов А. И. деформации головы новорожденного обычно имеют характер вдавлений и локализуются в теменной, лобной и затылочных областях.

Травмы и переломы костей черепа

Переломы костей, трещины костей, расхождения швов костей черепа в роддомах не регистрируются. Наиболее часто указывается лишь кровоизлияние в мягкие ткани головы (гематома, кефалогематома). Хотя по данным многих исследователей переломы костей черепа в родах не так и редки.

Вот, например, авторы, указывающие на переломы нижней челюсти в родах:

Иващенко Г. М. 1958

Brey, 1962

Малиновский М. С. 1974

Козлов Л. А., 1974

Moss, Salentijn, 1971

Максудов М. М., Драновский Г. Е., 1984

Овчинников В. М., Лебедев С. Н. ,1986

Бодяжина В. И., 1986

Александров Н. М., Аржанцев П. З., 1986

Повреждения головы плода часто сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника, включая переломы, переломо-вывихи и вывихи шейных позвонков, а так же переломы других костей: ключиц, плечевой кости и вывихами в суставах.

Последствия родовой травмы головы и шеи самые разнообразные: от небольших неврологических дисфункций до тяжёлых неврологических проявлений, при этом могут иметь нелокальные проявления.

Так, по данным О. В. Приступлюк (Натально обусловленные изменения нервной системы и вторичные искривления позвоночника у детей; автореф. дис. канд. мед. наук, Казань, 1986) большая часть сколиотических деформаций позвоночника является следствием минимальной родовой травмы одного-двух шейных позвонков.

Остеопатия – новые возможности

В травматологии, хирургии, судебной медицине под повреждением формально понимается «нарушение структуры и функции», а в действительности лишь нарушение структуры: ссадина, кровоподтёк, рана, перелом, разрыв связки и т.д. (за исключением некоторых состояний, как то сотрясение головного мозга, например).

Что же делать с повреждениями, в которых действующей энергии не хватило на видимое глазом повреждение? Значит ли это, что повреждения нет? Под функциональными неврологическими нарушениями лежит какое то структуральное повреждение, но его может быть не видно глазом. Остеопатия даёт возможность оценить функцию органов и тканей через оценку симметрии, подвижности, фазности. Это даёт возможность вернуть анатомически правильное взаимоотношение структур, восстановить их физиологическую подвижность и, соответственно, функцию.

Перспективы

Развитие и доступность аппаратных (МРТ, КТ и др.) методов исследования, появление новых диагностических способов, развитие частной медицины, неконтролируемой руководителями медицинской службы региона, возможность обследовать ребёнка в любом медицинском учреждении страны и за рубежом даёт перспективу более открытого обсуждения актуальной проблемы современности – родовой травмы новорожденного. Это позволит своевременно оказать медицинскую помощь и предотвратить отдалённые последствия таких повреждений.

D.O. Арсений Гуричев
Информация с сайта http://obiosphere.spb.ru/%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%BD%D0%BE%D0%B5/%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BC%D0%B0-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9.html